항암치료 환자에게 식염수 처방인데 증류수 주입…"환자안전경보 발령"

혼동 쉬운 수액은 분리 보관하고
투약 전 처방 내용 확인해야
의료기관 시스템 점검도 필요

게티이미지뱅크

잊을 만하면 일어나는 수액 투약 오류 사고에 경각심을 가져야 한다며 관련 기관이 환자안전경보를 발령했다.

5일 의료기관평가인증원(인증원)은 '처방과 다른 수액 주입 사고의 빈번한 발생’을 주제로 환자안전 주의경보를 발령했다. 수액은 탈수, 전해질 불균형, 의약품 희석 등의 용도로 현장에서 흔하게 사용되지만, 라벨의 외관이나 색상이 유사한 경우가 많아 잘못 주입하는 사고가 빈번하다. 인증원은 "관련 사고에 대한 보건의료기관 경각심 제고 및 사고 예방을 위해 경보를 발령했다"고 설명했다.

인증원은 수액 주입 오류가 환자에게 큰 위해를 가할 수 있다며 사례를 소개했다. 항암치료 후 의식 저하로 내원한 70대 환자에게 약품을 희석한 생리식염수가 처방됐지만 실제로는 멸균증류수가 잘못 주입된 일이 있었다. 또 다른 환자는 수술 후 볼루벤(Voluven)이 처방됐으나 이름과 외관이 유사한 볼루라이트(Volulyte)가 주입됐다.

인증원은 "외관이 유사해 혼동하기 쉬운 수액은 별도 장소에 분리 보관하고, 수액 주입 전 다시 한번 확인하는 등 주의가 필요하다"고 권고했다. 수액을 종류별로 구분해 관리하는 보관장을 만들고, 식염수와 혼동하기 쉬운 멸균증류수는 유리병 용기 제품을 사용할 것도 권장했다.

구홍모 중앙환자안전센터장은 "수액은 의약품을 혼합해 투약하는 경우가 많은데, 환자가 몰리거나 응급한 상황에선 확인 과정이 누락될 수 있다"며 "환자 안전을 위해선 보건의료기관의 시스템 점검이 특별히 요구된다"고 강조했다.

박지영 기자 jypark@hankookilbo.com